Ačkoli není znám žádný vědecký přínos k okamžitému přerušení pupeční šňůry, mění se návyky porodníků jen velmi pomalu. Zde jsou předloženy některé námitky, které jsou uváděny při neochotě oddálit přerušení pupečníku.

Vyvrácení námitek, mýtů a pověr.

1. Mám velmi mnoho práce. Oddálení přerušení pupečníku trvá příliš mnoho času!

Ne tak docela, zvláště když vezmete v úvahu výhody. Téměř jedna třetina z celkového objemu dětské krve, spočívá v placentě při narození. Polovina této krve, je transfuzí přivedeno do dítěte do1.minuty. Tím, že oddálíme přerušení pupečníku na dobu 3. minuty, získá novorozenec 90% objemu krve z placenty. (1)

2. Okamžité přerušení pupečníku pomáhá předcházet závažnému poporodnímu krvácení.

Neexistuje žádný přesvědčivý důkaz na podporu tohoto názoru. Několik velkých studií, včetně studie z roku 2009 to popírá. Ta zahrnuje více než 2200 žen a bylo zjištěno, že není žádný významný rozdíl mezi okamžitým a oddáleným přerušením, pokud jde o poporodní krvácení. (2-6, 10)

3. Zdravé dítě v termínu, nemá velký užitek z oddáleného přerušení pupečníku.

Ačkoli toto je běžné přesvědčení porodníků, není to pravda.

U předčasně narozených dětí i u dětí v termínu, spočívá vždy jedna třetina krve v placentě. To se rovná objemu krve, která je nezbytná pro úplné prokrvení plic, jater a ledvin při narození.

Další výhodou je, děti s oddáleným přerušením pupečníku za 2 až 3 minuty, je u dětí vyšší obsah železa (viz níže) a pro celkově zvýšený objem krve, mají lepší kardiopulmonální přechod po porodu.

Třetí výhoda. Dítě získá kmenové buňky, které hrají významnou roli ve vývoji imunitního, respiračního, kardiovaskulárního systému a centrální nervové soustavy. Koncentrace kmenových buněk v krvi plodu je vyšší než kdykoliv jindy života. Při okamžitém přerušení, dítě přichází o téměř jednu třetinu z těchto kritických buněk v placentě. (1,3,4,6-10)

4. Dobře, tak při oddáleném přerušení pupečníku dostane dítě více krve a více železa. Ale nedostatek železa je ve skutečnosti problém jen v rozvojových zemích, je to tak?

To je špatný názor. Nejméně u 10% obecné populace USA v batolecím věku (1-3 let), je množství železa nedostatečné, přičemž prevalence stoupá vysoko nad 20% ve vybraných etnických a socioekonomických částech populace.

Okamžité přerušení pupeční šňůry je pouze jedním z mnoha faktorů, které přispívají k nedostatku železa v raném dětství. Děti, které začínají se životním minimem železa, toto velmi obtížně dohánějí. Oddálené přerušení pupeční šňůry za 2-3 minuty, poskytuje dítěti zásobu na 4 až 6 měsíců železa. (1,3,6-10)

5. Nemá nedostatek železa jen jeden důsledek: unavené dítě?

Nedostatek železa dělá mnohem více škody, než jen únavu. V časném dětství je období rychlého růstu a vývoje mozku. Zde je železo nezbytné pro správný průběh procesu. Ve studii u dětí s nedostatkem železa, se našli konkrétní deficity v kognitivním zpracování (včetně pozornosti a paměti), které mohou vést k trvalému snížení intelektuálního fungování. A co je ještě horší, děti s těžkým nedostatkem železa často vykazují "emocionální otupení", které může vést k dlouhodobým sociálně-emočním deficitům. Z mnoha důvodů, obzvlášť v raném dětství, je nebezpečné období nedostatku železa. (1,11)

6. Nemůže dítě získat dostatek železa z mateřského mléka?

Bohužel ne. Zatímco mateřské mléko obsahuje pozoruhodnou řadu zdravých složek, vysoká koncentrace železa není jedním z nich. To s největší pravděpodobností má co do činění s mateřským zotavením z porodu. Zotavující se matka má své vlastní potřeby doplnění železa. Doplnění krve ztracené při porodu trvá dlouho. Fyziologie těla počítá se získáním železa u novorozence z placentární zásoby a ne z mateřského mléka. (3,7)

7. Novorozenec může ztratit mnoho krve nebo vykrvácet, při oddáleném přerušení pupečníku (nebo při dotepání) zpět do placenty.

To je při fyziologickém porodu, velmi nepravděpodobné. S některými výjimkami (např. při sporadických děložních stazích - velmi vyjímečně). Průtok krve ihned po narození je primárně jednosměrný, z placenty do dítěte. Zde je stručné vysvětlení, proč tomu tak je:

U novorozence po porodu nastává při prvním nadechnutí a pláči, roztažení plicních cév a plic. V průběhu těhotenství je v plicích velmi malý průtok krve. Tato relativně náhlá změna, způsobí pokles tlaku u novorozence, než tlaku v placentě. Placentární krev díky děložním stahům a tlakovému spádu, protéká pupečníkovou žílou zpět do dítěte. 

Vzhledem k tomu, že se nasytí krev novorozence kyslíkem, pupeční tepny se uzavřou a zastaví téměř veškerý průtok krve od dítěte do placenty. Pupečníková žíla, která není citlivá na kyslík, zůstává otevřena poněkud déle a umožní poslední průtok krve z placenty do dítěte, než se také uzavře.

Nedostatek významného "zpětného toku krvácení" je potvrzen skutečností, (studií s výsledky při oddáleném přerušení pupečníku) získá dítě v průměru o 30% větší objem, než je tomu u okamžitého přerušení pupečníku. (1,12)

8. Dotepání pupečníku může vést k nebezpečně vysoké hladiny novorozenecké žloutenky.

Vzhledem k tomu, že je bilirubin, zdroj novorozenecké žloutenky, vzniká z červených krvinek, je logické, že zvýšený objem krve bude spojován s oddálením přerušením pupečníku.

Avšak zatímco některé studie prokázaly mírně zvýšenou hladinu bilirubinu při dotepání pupečníku u dětí v prvních dnech po porodu, u většiny z nich se nenašel žádný významný rozdíl mezi dotepáním pupečníku a jeho okamžitým přerušením.

Tento zdánlivý paradox: relativně stabilní hladina bilirubinu, i při podstatně zvýšeném krevním objemu, může mít co do činění se zvýšeným průtokem krve v novorozeneckých játrech. Ano, více krve znamená více bilirubinu, což by mohlo znamenat vyšší žloutenku, ale lepší průtok krve, umožňuje játra efektivněji zpracovávat bilirubin. (3,4,6,7,9,10)

9. Oddálení přerušení pupečníku může vést k neonatální hyperviskozitě – „husté krvi“, které mohou způsobit poškození ledvin a embolii.

Oddálení přerušení pupečníku může vést k poněkud vyššímu novorozeneckému hematokritu než okamžité přerušení, což není překvapivé, vzhledem k vyššímu objemu krve. Nicméně, i přes obavy z „hustší krve“ v orgánech, například v mozku a ledvinách, žádné studie neprokázaly, že je to způsobeno jen pozdějším přerušení pupečníku. (4,6,9,10)

10. Nemůžete mít obě výhody, oddálení přerušení pupečníku (dotepání) a bezprostřední kontakt kůži na kůži. Pokud umístíte novorozence na břiše své matky (tedy nad úrovní placenty), gravitace sníží průtok krve z placenty na dítě.

Gravitace je důležitá z hlediska placentární transfuze. Dítě pod úrovní matky obdrží plnou transfuzi asi za 3 minuty. Novorozenec, který je umístěn nad placentou (v kontaktu kůže na kůži na břiše matky) také obdrží plnou transfuzi, jen to trvá trochu déle, asi 5 minut a není ochuzen o kontakt s matkou. (1,13)

11. Ale co v případě, že dítě potřebuje resuscitaci? Není nejlepší, aby byl předán pediatrům okamžitě?

Jedna z prvních věcí u skutečně hypoxických a jinak nemocných dětí je rychlé podání 20 až 40 ml/kg bolusu fyziologického roztoku nebo krve. Ale to je přesně to, co je obsaženo v placentě, asi 30ml/kg plné krve, nasycené O2. Existuje mnoho důkazů, že děti s nižším Apgar skore, nebo děti předčasně narozené, mají lepší výsledky při oddáleném přerušení pupeční šňůry. Je lepší nechat přírodu dělat si svou vlastní transfuzi. (14-16)

Shrnutí:

Zpožděné přerušení pupeční šňůry podporuje zdravého novorozence při kardiopulmonálním přechodu, zabraňuje nedostatku železa v kritické době ve vývoji mozku, poskytuje novorozenci bohatou nabídku kmenových buněk, a pomáhá nemocným novorozencům dosáhnout lepších výsledků, a to vše s malým zjevným rizikem pro matku nebo dítě. Důkazy v prospěch z oddáleného přerušení pupečníku za 2 – 3 minuty, jsou tak přesvědčivé, že důkazní břemeno musí nyní ležet u těch, kteří chtějí pokračovat v praxi okamžitého přerušení pupečníku, nežli u těch, kteří chtějí nechat pracovat fyziologii a přírodu.

Autor: MUDr. Mark Sloan – člen americké pediatrické společnosti, Primář pediatrie Permanente Medical Group v Sacramentu a Santa Rosa 1997 -2002, Profesor na katedře Společenství a rodinného lékařství na University of California, San Francisco.

References

1) Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues.Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. July/September 2012 26:3; 202–217 doi: 10.1097/JPN.0b013e31825d2d9a

2) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Article first published online: 17 Oct, 2012. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01530.x

3) Chaparro, CM. Timing of umbilical cord clamping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. Nutrition Reviews. Volume 69, Issue Supplement s1, pages S30–S36, November 2011.

4) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial.Pediatrics. Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp. e779 -e786 (2,3 8,9(doi: 10.1542/peds.2005-1156). Published online March 27, 2006.

5) WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.

6) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.

7) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. British Medical Journal. 2011; 343: d7157. Published online 2011 November 15. doi:  10.1136/bmj.d7157

8) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial. Arch Argent Pediatr. 2010; 108:201-208.

9) Hutton EKHassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.

10) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.

11) Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics. 2010; 126:2 pp e427-e434 (doi: 10.1542/peds.2009-2097).

12) Mercer JS, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nursing 2002; 15(4) 56-75

13) Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet. 1969; 2:505-508.

14) Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010; 30:11-16.

15) Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. British Medical Journal. 1993; 306:172-175.

16) Rabe H, Wacker, A, Hulskamp G, et al. A randomized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants Eur J Pediatr. 2000; 159:775-777.

Převzato z: http://www.scienceandsensibility.org/common-objections-to-delayed-cord-clamping-whats-the-evidence/

 

Vaše porodní asistentka Martina S.

Martina Suchardová, tel.: 776 737 305

Tvorba webu www.helpmark.cz