Komunitní péče jako chybějící článek v péči o těhotnou a rodící ženu.
Často přemýšlím o změnách v našem porodnictví. Jsem si vědoma, že je po odborné stránce na vysoké úrovni. Není pochyb, že jsou vykazovány výborné statistiky týkající se jak mateřské, tak novorozenecké mortality a morbidity.
Zdraví může být definováno jako absence nemoci. Jak však definovat cíle v porodnictví, když je těhotenství a porod u většiny žen fyziologický stav?
Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje zdraví jako stav kompletní fyzické, psychické a sociální pohody nikoliv pouze nepřítomnost nemoci či vady. Porod je ve své podstatě závislý na psychické pohodě ženy, důvěry v poskytovatele péče a možnosti spolurozhodovat o celém procesu a nenarozeném dítěti. Porod je proces, který je zcela ovlivněn hormony. Klíčový hormon oxytocin se může při porodu vyplavovat jen ve stavu, kdy se rodící žena sama cítí v bezpečí. [1]
Přemýšlím, co by bylo potřeba změnit v našem systému, aby ženy mohly rodit dle svých představ a potřeb a zároveň v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky. Mnoho věcí se během posledních pár let změnilo. Pozoruji mírnou aktivitu ze stran porodnických zařízení. Podle mého změny vznikají neustálým tlakem žen, které se nechtějí smířit s tím, že by jim nebyla poskytnuta péče dle nejnovějších poznatků. O některé změny se snaží porodní asistentky pracující na porodních sálech. Většinou jsou změny provázeny potížemi, protože péče o těhotnou a rodící ženu je soustředěna do rukou lékařů a porodní asistentky nemají oprávnění k samostatné práci bez indikace lékaře. Vznikají třecí plochy mezi zdravotníky. Zásluhu na změnách má i profesní organizace porodních asistentek Unie porodních asistentek (UNIPA), která sdružuje komunitní porodní asistentky pracující v terénu i ty, jež pracují v porodnicích. UNIPA se snaží zaštítit celý obor například tím, že překládá nejnovější doporučení WHO a supluje tak Ministerstvo zdravotnictví [2], tvoří Principy péče pro porodní asistentky [3]. Jako nezisková organizace nemůže obsáhnout vše.
Uvedla bych jeden příklad, jak se mění systém. Podle mého velmi pomalu.
Bonding je první kontakt matky a dítěte okamžitě po porodu. Doporučeno je dítě nikam neodnášet na ošetření a nechat ho v kontaktu kůže na kůži s matkou přikryté minimálně jednu hodinu, ideálně však celé dvě hodiny, kdy je žena na porodním sále. Tento raný kontakt je velmi důležitý pro novorozence, kdy se u něj stabilizují fyziologické funkce, vykazuje výrazně lepší poporodní adaptaci a má možnost samopřisátí k prsu. [4,5]
Před šesti lety, v roce 2013, jsem pracovala ve vrchlabské porodnici. Bonding se běžně prováděl, ale jen na několik málo desítek minut. Byla to ojedinělá pozitivní praxe v rámci systému, která zde byla praktikována minimálně patnáct let, za kterou se sjížděly ženy z celého Česka. Když však chtěla žena mít nepřerušovaný bonding celou hodinu (miminko mít na břiše bez přerušení, nevážení, neměření, žádné preventivní ošetření), byl to, v té době, nepřekonatelný požadavek pro lékaře a sestry z novorozeneckého oddělení. Většinou to ženy řešily tak, že okamžitě po převozu z porodního sálu na pokoj šestinedělí, své miminko svlékli a tam dokončili svůj první kontakt. Přirozenými porody a bondingem byla tato porodnice vyhlášená, a i přesto tento nepřerušený hodinový kontakt, hned po porodu, nebyl ženám plně umožněn. Péče o matku a novorozence byla rozdělena mezi dvě oddělení, které spolu nesouzněly v konceptu péče.
V okolních porodnicích se bonding v té době prováděl jen výjimečně. Pokud dali zdravotníci dítě na břicho matky, bylo to jen na minutu, dvě, než přerušili pupečník a pak se okamžitě odneslo na vážení a měření a další ošetření. Obléklo se zabalilo do zavinovačky a na chvíli ukázalo ženě. Dalo se do náruče otce, popřípadě se miminko na chvíli přiložilo v zavinovačce k prsu a za několik desítek minut bylo odneseno na oddělení šestinedělí. Samozřejmě praxe byla v porodnicích různá, ale převažoval model zabalení dítěte a odnesení do inkubátoru, než si žena po porodu odpočine.
Uběhlo dlouhých šest let. Krátký bonding se pomalu začal praktikovat i v jiných porodnicích. Dovoluji si tvrdit, že to bylo hlavně na základě množících se přání žen. Před rokem v jedné porodnici, kde doprovázím ženy k porodu, umožňovaly krátký bonding všem ženám, ale ten nepřerušovaný, hodinový či delší jen těm, které si o to napsaly v porodním plánu. Zdravotníci (porodní asistentky, dětské sestry a lékaři) s tím neměli problém, ale žena jim musela aktivně své přání sdělit. Myslím si, že pokud je nepřerušovaný bonding neoddiskutovatelnou výhodou pro matku a novorozence, a to v mnoha aspektech [6], měli bychom jej jako zdravotníci, nabízet zcela samozřejmě sami. V dnešních dnech již tato porodnice praktikuje nepřerušovaný bonding u všech porodů. K této péči, kterou doporučovala Česká neonatologická společnost již v roce 2014, dospěla až po dlouhých 5 letech a stále je to ojedinělá praxe.
Jak tedy změnit náš přístup? Přístup nás zdravotníků.
Myslím si, že zapomínáme na psychickou stránku zrození. Zapomínáme, že porod má intimní, spirituální i sociální význam. Vyzdvihujeme jen zdravotní stránku. Žena a dítě přežily, vše je v pořádku. Nechci znevažovat tyto výsledky péče, jsou podstatné, ale neméně podstatné jsou prožitky ženy, která je přenáší k novorozenci a do nově vzniklé rodiny.
Psychickou stránku těhotenství a porodu může mít v rukou porodní asistentka, ale musí mít k práci dobré podmínky. Význam porodní asistentky u porodu je v našich končinách nedoceněný. U porodu byla vždy důležitá mateřská, ženská osoba. Opora rodící ženy. A tou se porodní asistentka může stát.
V našem systému péče je to problém, neboť porodní asistentka neposkytuje péči autonomně, ale jen dle indikace lékaře.
Uvedu příklad. Porodní asistentka, která je zaměstnaná v porodnici. Dostává na starost jen ohraničený úsek péče o rodičku. Chvíli o ženu pečuje na předporodním pokoji, pak zase nějakou dobu na porodním sále. Po porodu přechází žena zase jinam na šestinedělí a zase k jiné porodní asistentce. Asistentky se mohou několikrát prostřídat ve směnách, mohou být zavaleny prací a administrativou. Porodní asistentka může velmi těžko navazovat se ženou úzký kontakt. Ze své podstaty nejde jít do hloubky, během služby nebo i jen během několika hodin, se se ženou seznámit, naladit se na ni a získat si její důvěru. To je věc nemožná. Porodní asistentka v porodnici čelí velmi náročné práci, kde hrozí vysoké riziko syndromu vyhoření. Práce nemocničních porodních asistentek není ošetřena systémem supervizí, které mohou pomoci nejen předcházet syndromu vyhoření, ale hlavně zlepšují kvalitu poskytované péče.
Stávající systém je náročný i pro rodící ženu, nikdy neví, na koho v porodnici narazí. Může cítit strach a nejistotu. Tyto pocity strachu v průběhu porodu vyplavují do organismu adrenalinové hormony, které významně ovlivňují porod. Francouzský porodník Michel Odent nebo švédská lékařka Kerstin Uvnäs Moberg zdůrazňují, že adrenalin funguje jako brzda všech sexuálních prožitků u savců, mezi které se člověk řadí. [1]
Jak tedy malou změnou změnit hodně?
Mohu mluvit jen dle svých zkušeností. Pracovala jsem v ambulanci přidružené ke gynekologicko-porodnickému oddělení ve Vrchlabí, na porodním sále v jičínské porodnici a nyní jako komunitní porodní asistentka. Pokusím se styl práce srovnat.
Jak rozdílný byl můj pocit z odvedené práce, když jsem se během služby v ambulanci náhodně ocitla u porodu ženy, kterou jsem důvěrně znala a provázela celou těhotenskou poradnou. Měla jsem pocit větší odpovědnosti. Ženu jsem dobře znala, mohla jsem ji psychicky podpořit. Cítila jsem, že tak to má být, kruh se uzavírá, těhotenství je úspěšně zakončeno dobrým porodem.
Vždy jsem se snažila dělat svou práci dobře a citlivě, se stejným přístupem ke všem ženám. Když jsem však byla zaměstnána na porodním sále, viděla jsem, že se jednoduše nemohu rozkrájet. Ženě jsem mohla poskytnout svou péči, profesionálně ji provést porodem, ale dále jsem se nedostala. Většinou jsem ženu po odchodu z porodního sálu již neviděla. Odpovědnost za práci se rozprostřela mezi všechny zúčastněné.
Nyní pracuji jako komunitní porodní asistentka. Vidím ten diametrální rozdíl v péči o ženu. Mohu ženu provázet těhotenstvím, připravovat ji na porod a také ji doprovázet k porodu a pečovat o ni a novorozence v šestinedělí. Znám její zdravotní stav, povahu i přání a požadavky k porodu. Mohu s informacemi pracovat v její prospěch. Důležitý je také závěr péče, kdy probíráme porod a rozebíráme celý proces. Žena se může doptat na podrobnosti, které si nemůže vybavit. Zvláště u obtížných, časově dlouhých porodů má tento rozbor veliký smysl, protože se tak může předcházet posttraumatické stresové poruše. Pokud je porod klidný, radostný i jemný, závěrečné sdílení je také důležité. Přináší ženě pochopení a shrnutí celého děje. Mně jako porodní asistentce zase přináší zpětnou vazbu. S většinou žen navazuji úzký kontakt, který se snažím držet na profesionální úrovní, ale dost často se stane, že přeroste v náklonnost. Když se taková žena vrátí a žádá další spolupráci, vidím, že moje práce má smysl.
Jako komunitní porodní asistentka pečuji také o novorozence. Nejčastěji vidím problém v separaci. Separace matky a novorozence je škodlivá praktika a například z výzkumů klinické psycholožky Michaely Mrowetz vyplývá, že pokud u porodu je co nejméně ošetřujícího personálu, ideálně jedna porodní asistentka, mají matka a dítě velkou šanci, že je od sebe nikdo neoddělí. [7]
Z mého shrnutí je patrné, kde vidím jako chybějící článek v našem porodnictví.
Podle mého chybí ženám v České republice kontinuální péče. V doporučeních WHO je model kontinuální péče vedené porodními asistentkami označen jako výhodný. [8] Kontinuální péče nechybí jen ženám, chybí také porodním asistentkám, které chtějí o ženy pečovat komplexně a holisticky.
Rozkouskování péče mezi ambulantní gynekology, porodní asistentky, porodníky a dětské sestry nevytváří u žen pocit důvěry. Při každém přesunu se musí žena seznamovat se spoustou nových lidí. Bylo spočítáno, že během těhotenství a při porodu a pobytu na oddělení šestinedělí se o ženu stará až 60 různých zdravotníků. Taková péče může být velice neosobní a zatížená rozdílností náhledů na zdravotní stránku věci.
Dokonalým příkladem je například kojení. Pozitivní efekt kojení pro matku i dítě byl prokázán na několika úrovních. Výhody kojení v oblasti výživy jsou významné, kojené děti mají silnější imunitu, menší riziko závažných onemocnění v raném i v pozdějším životě. Nezanedbatelný význam kojení je také z hlediska psychosociálního. Kojení působí na správný kognitivní vývoj dítěte a má podstatný význam při upevnění vztahu a synchronizaci matky a dítěte [9]. Každá žena i dítě je individualita. Kojení je technika, kterou se musí matka i novorozenec naučit. Dokonce i žena, která již kojila se musí s dalším dítětem sžívat a kojení je potřeba slaďovat s potřebami novorozence. Na odděleních šestinedělí se o matku stará gynekologická část, o novorozence neonatologická část. Často je žena rozdělena na „od pasu dolu a od pasu nahoru“ v péči o její tělo. Porodní asistentky nemohou ženě pomáhat při kojení, neboť je „od pasu nahoru“ zodpovědná za kojení dětská sestra. Dětská sestra však vidí problém hlavně z pohledu dítěte a ne ženy. Vznikají třenice a nesváry v kolektivu, a nakonec je nejvíce poškozena žena a dítě.
Pokud má žena komunitní porodní asistentku, kterou zná, ta ji také doprovázela k porodu, má v ní důvěru, může kojení řešit jen s ní a rady jsou sofistikované. Neopakují se, nemůže se stát, že každý říká něco jiného, nemůže se stát, že se žena nic nedozví, protože přetíženost personálu v porodnicích je veliká. Porodní asistentka se o ženu a novorozence může starat jako o jednotku, společně, dohromady. WHO tuto péči podporuje, protože snižuje riziko separace matky a dítěte.
Výhody kontinuální péče jsou evidentním a velice levným řešením pro systém. V první fázi se nemusí dělat velké změny, jen je zásadní umožnit porodním asistentkám, aby mohly vykonávat svou práci autonomně na všech úrovních. Porodní asistentka je dnes vysokoškolsky vzdělaná a po absolvování studia má kompetence k plnohodnotné péči o ženu v těhotenství a vedení těhotenské poradny. Má také kompetence k vedení fyziologického porodu a péči o ženu i novorozence v průběhu šestinedělí. Všechny tyto kompetence by porodní asistentka měla mít bez indikace lékaře. Píši, že by je měla mít, protože v dnešní době je prakticky nemá.
Krajské úřady nevydávají plnohodnotné registrace porodním asistentkám, různě je omezují. Zdravotní pojišťovny zase neuzavírají s porodními asistentkami smlouvy a pokud by ji přece jenom uzavřely, tak porodní asistentka nemůže vykonat ani ten jeden úkon (06211 návštěva těhotné nebo matky v šestinedělí ženskou sestrou 1x a 3x v šestinedělí) bez indikace lékaře, to je bez napsání žádanky na péči. Porodnice nechtějí uzavírat smlouvy se samostatnými komunitními porodními asistentkami, ty jsou pak pod tlakem, protože v porodnici mohou ženě poskytovat péči jen jako konzultantky nebo duly, bez možnosti ovlivnit zdravotní péči. Smlouvy je možné uzavřít v celé České republice jen u několika málo porodnic, a i ty mají své požadavky na částečné úvazky. Komunitní porodní asistentka však nemůže být vázána na služby v porodnici, protože by nebyla přítomna plně v pohotovosti pro své ostatní klientky.
Je to tak jednoduché.
Individuální péče porodní asistentky a kontinuita vyhovuje především ženám a zdravému porodnímu procesu, jak je dokázáno v mnoha studiích, které shrnuje biostatistička Markéta Pavlíková [10] Například australská studie potvrdila výhody kontinuální péče porodní asistentky u nízkorizikových žen. V letech 2007-2010, kde bylo sledováno 2314 žen, z nichž polovina byla v péči jedné porodní asistentky se záložní porodní asistentkou a druhá skupina ve standardní péči personálu v porodnici. Mezi významné výhody kontinuální péče patřilo: vyšší šance na spontánní vaginální porod (63% vs. 56%, pro prvorodičky 52% vs. 42%), menší užití epidurální analgesie včetně u prvorodiček (31% vs. 35%) a menší míra episiotomií (9% vs. 13% vaginálních porodů), přičemž míra závažnějších poranění byla v obou skupinách stejná. Ženy v kontinuální péči byly kratší dobu hospitalizovány (55h vs. 61h). [11] Kontinuální péče porodní asistentky přináší lepší klinické výsledky pro ženu a novorozence, prokazuje to třináct studií z celého světa, které byly publikovány mezi lety 2006 - 2016 [12]
Práce komunitní porodní asistentky je velice krásná, naplňující. Odpovědná i seberealizující. Vím, že není vhodná pro každou porodní asistentku. Samostatná práce klade na porodní asistentku vyšší nároky od časové náročnosti práce, po odbornost a velkou psychickou zátěž. Z vlastní zkušenosti však mohu říct, že pocit z dobře vykonané práce při porodu u ženy, kterou znáte, pečujete o ni a jste si blízké, je o mnoho vyšší než u anonymní pacientky.
Malá změna v systému našeho porodnictví by mohla napomoci ke zlepšení péče o těhotnou, rodící ženu a matku. Po všech stránkách spokojená žena a její dítě, je základ spokojené rodiny a tím i státu.
Nebojme se pomáhat na svět nejen dětem, ale také sebevědomým a spokojeným ženám.
autorka: Bc. Martina Suchardová, komunitní porodní asistentka v Libereckém kraji, členka Unie porodních asistentek
abstrakt: Článek se snaží přiblížit problematiku péče o těhotnou a rodící ženu z pohledu porodní asistentky. Zabývá se chybějícím článkem v péči o ženu a novorozence, kterou je podle autorky kontinuální péče porodní asistentky.
klíčová slova: komunitní péče, porodní asistentka, porod
Zdroje:
1/ ODENT, Michael. 2009. Přirozené funkce orgasmů při milování, porodu a kojení. MAITERA a.s., 2013. ISBN 978-80-87249-43-7, str. 25, 26.
2/ Unie porodních asistentek, z.s., UNIPA, Doporučení WHO pro péči během porodu pro dosažení pozitivní zkušenosti s mateřstvím, dostupné z https://www.unipa.cz/doporuceni-svetove-zdravotnicke-organizace-pro-pozitivni-zkusenost-s-materstvim/, [online], [ cit. 29.8.2019]
3/ Unie porodních asistentek, z.s., UNIPA, Principy péče v porodní asistenci, dostupné z https://www.unipa.cz/porodni-asistentky/odborna-sekce/principy-pece-doporucene-postupy/, [online], [ cit. 29.8.2019]
4/ PÁNEK, M. 2013. Současné trendy v péči o novorozence. Pediatrie pro praxi. 2013, 14(6): 363-366.ISSN 1213-0494.
5/ ODENT, Michael. 2003. Matka země, Vyd.1, Rodiče, 2003. ISBN 80-8669-50-50: stra.83,12,105.
6/MROWETZ, M., PAREMSKÁ, M. 2013. Podpora raného kontaktu jako nepodkročitelná norma – chiméra, či realita budoucnosti? Pediatrie pro praxi. 2013, 14(3):201-204. ISSN 1213-0494. dostupné z: https://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-201303-0017_Podpora_raneho_kontaktu_jako_nepodkrocitelna_norma-chimera_ci_realita_budoucnosti.php [online], [ cit. 22.8.2019, 12:10]
7/MROWETZ, Michaela, CHRASTILOVÁ, Gauri, ANTALOVÁ, Ivana. 2011. Bonding – porodní radost: podpora rodiny jako cesta k ozdravení porodnictví a společnosti? 1. vyd. Praha: Darhma Gaia, 2011. ISBN 978-80-7436-014-5.
8/Unie porodních asistentek, UNIPA, Doporučení WHO pro péči během porodu pro dosažení pozitivní zkušenosti s porodem, dostupné z: https://www.unipa.cz/wp-content/uploads/2018/10/WHO-p%C3%A9%C4%8De-p%C5%99i-porodu-CZ-libre-2.1.pdf [online], [ cit. 10.8.2019]
9/ TAKÁCS, L., KODYŠOVÁ, E., KEJŘOVÁ, K., BARTOŠOVÁ, M. 2011. Zahájení kojení z hlediska psychosociálních faktorů perinatální péče. E – psychologie [online], 2011, 5(4), 16-32 [cit. 17.3.2014] ISSN: 1802-8853.
10/Biostatisticka.cz, http://www.biostatisticka.cz/cosmos-a-mango-randomizovane-studie-o-kontinualni-peci-porodni-asistentky/[online], [ cit. 12.8.2019]
11/McLachlan H, Forster D, Davey M, Farrell T, Gold L, Biro M, Albers L, Flood M, Oats J, Waldenström U. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012;119:1483–1492, dostupné z https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x [online], [ cit. 19.8.2019]
12/PERRIMAN, N., LEE DAVIS, D., FERGUSON, S., What women value in the midwifery continuity of care model: A systematic review with meta-synthesis, Midwifery journal. 2018, dostupné z: https://www.midwiferyjournal.com/article/S0266-6138(18)30115-3/fulltext [online], [ cit. 19.8.2019]