Tento článek se zabývá volbou místa porodu a bezpečností při porodu. V žádném případě to není návod na porod v domácím prostředí. Je to přiblížení, pro odbornou i laickou veřejnost, čím vším prochází žena se svou porodní asistentkou, aby porod byl bezpečným, a přitom jedinečným zážitkem.
Porodní asistentka a její kontinuální péče přináší jistotu, kdy se eliminují rizika, která by mohla při porodu nastat. Píši kontinuální péče. Myslím tím péči během celého těhotenství a při porodu. Jen tak se porodní asistentka a žena může dobře poznat.
Porod ve vlastním sociální prostředí v našich končinách budí vášně. Právník Ivo Telc konstatuje: „Podstatné je, že porody v tomto prostředí, například domácím, u nás nejsou zvlášť právně upraveny. Platí proto pro ně obecná právní pravidla návštěvní služby nebo ošetřovatelské domácí péče. Porody ve vlastním sociálním prostředí nejsou ani zákonem zakázány, což by ani nebylo ústavně možné.“ [23] V ČR není propracován žádný systém péče o ženy, které se pro tuto možnost rozhodly. Ženy se ocitají v šedé zóně. Nemohou najít porodní asistentku, neboť krajské úřady kladou překážky porodním asistentkám, různě je pokutují a pronásledují. Myslí si snad úřady a politici, že tím zabrání porodům doma? Ne. Jen naženou ženy do náruče neškolených laiků, kteří bez zkušeností a dostatečného zdravotního vzdělání nabízejí služby různých průvodkyň u porodu nebo ženy rodí samy, v obou případech bez asistence zdravotníka.
Vědecké studie prokazují, že kontinuální péče vyškolené, zkušené porodní asistentky snižuje rizika u porodu ve vlastním sociálním prostředí [1, 2]. Porodní asistentka by se měla řídit standardy a principy péče. Tento dokument pro ČR vydala Unie porodních asistentek a informace v něm uvedené vycházejí především z nejnovějších doporučených postupů péče WHO, ICM a NICE, ale i z další odborné literatury. Zahrnují také etický kodex, kompetence porodní asistentky a další obšírná doporučení [3].
Za sebe mohu říct, že se řídím standardy pro porod mimo zdravotnické prostředí ze zemí, kde je systém s různými druhy místa porodu (porodnice, porodní domy, porody doma) propracovaný a ověřený. Pracovní skupina holandských porodních asistentek a porodníků vypracovala a vydala v roce 2000 příručku, kde jsou jasně definovány standardy péče a přísná selekce těhotných na nízkorizikové ženy a ženy s vysokým rizikem [4]. O těhotné s nízkým rizikem se primárně starají privátní porodní asistentky nebo praktičtí lékaři. Jestliže se problémy vyskytnou během těhotenství nebo porodu, poskytovatel péče na primární úrovni může konzultovat s poskytovatelem péče na sekundární úrovni nebo mu ženu předat do péče, je-li to třeba. Poskytovatel péče na sekundární úrovni může ženu odkázat zpět do primární péče vždy, když podmínky, které byly důvodem předání na vyšší úroveň přestaly být rizikovým faktorem. Seznam indikací, které popisují veškeré zdravotní komplikace v těhotenství je rozdělen do šesti hlavních skupin, jejichž doporučení jsou vztažena na různé porodnické a medicínské poruchy a nemoci. Obecně lze říci, že zdravá žena bez přidružených onemocnění a s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím, patří primárně do péče porodní asistentky a může si vybrat místo porodu dle svých preferencí. V případě zjištěné komplikace předává porodní asistentka klientku do vyšší péče k lékaři či do porodnice. Tato příručka je taková moje „bible“, mnohokrát se mi osvědčilo postupovat dle těchto jasných doporučení. Existuje také přeložená směrnice pro porody doma, do které také občas nahlédnu [5].
Pro konkrétnější představu vám přiblížím příběh jedné ženy, jejího těhotenství a porodu mýma očima. Pohledem porodní asistentky.
První kontakt
Jedu k porodu a zvoní mi telefon. Číslo mám uložené, a tak vím, že telefonát není akutní. Vzpomínám si, že jsem již byla se ženou v kontaktu dříve. U prvního i u druhého dítěte jsem u ní byla na poporodních kontrolách. Žena rodila se svou porodní asistentkou, která byla zdaleka, a tak jsem ji zastupovala na poporodních návštěvách v šestinedělí. Zvedám telefon a domlouvám se, že jedu k porodu a zavolám co možná nejdříve budu moci. Po rychlém porodu jí volám a čekám, co ode mě bude potřebovat. S radostí mi říká, že čeká třetí dítko. Mohla by mě nyní oslovit k doprovodu? Dotazuji se na přesný termín porodu. Za půl roku? Ano, v tomto období pracuji. Musím se ale podívat do diáře. Listuji v zápisníku a vidím, že tento měsíc mám už skoro plno. Porody se nedají naplánovat, většinou ženy rodí ve vlnách, ale přeci jenom nemohu si jich domluvit více, než bych byla schopná v dané týdny zvládnout. Rozhoduji se. Tento měsíc bude nabitý. Slíbím ženě rezervaci termínu, bydlí kousek od mě, zapíšu si ji tužkou do seznamu a domlouváme se na osobní schůzce.
Stanovila jsem si pro sebe počet klientek za měsíc, tak abych vše zvládla a nehrozilo přepracování. Mám to o něco složitější než statická práce, která se dá naplánovat. Nikdy nevím, jak dlouho bude porod trvat, kdy nastane a jaké situace budu muset řešit. V průběhu měsíce musím počítat i s poradnami všech klientek v kontinuální péči, předpokládanými poporodními kontrolami, konzultacemi a předporodním kurzem. (V zahraničí se udává, že 6 klientek za měsíc v kontinuální péči, vytíží porodní asistentku jako by pracovala na plný úvazek.)
Nejvíce mě trápí nedostatek kolegyň porodních asistentek. Pokud by nás bylo dost, mohly bychom se plně zastupovat nejenom v případě souběhu porodů, ale i v případě volna na víkend. Takové volno je v době pohotovosti utopie, protože normální termínový porod jakékoli ženy může nastat v rozmezí pěti týdnů.
První setkání
Klepu na dveře. V kuchyni si u stolu malují chlapec a děvčátko. Vítám se se ženou, potkáváme se jako staré známé. Dostanu výborné kapučíno, děti odcházejí s chůvou do herny a my máme klid na sebe. Vytahuji si dokumentaci, beru si do ruky tužku a naslouchám. Tím, že jsme se vídaly už na minulých poporodních návštěvách, pamatuji si o jejích dvou porodech mnoho. Ale stejně to musíme probrat znovu. Poslouchám, jak ji minule její porodní asistentka s dulou pomohla nasměrovat miminko do správné polohy, jak zvládala kontrakce a jak se její děti narodily. Domlouváme na doprovodu k porodu. Říkám, jak mám tento měsíc nabitý a je možné, že budu zrovna u jiného porodu. Žena to má v hlavě srovnané. Už má zkušenosti. V záloze má ještě druhou porodní asistentku, která by v případě potřeby přijela. Domluvenou má také dulu, která je jí pevnou oporou a pokud nebudu já i druhá asistentka moci, pojedou do porodnice. Bez asistentky by nechtěla rodit. V tom má jasno. Povídáme si, jak se na nové miminko těší. Pečlivě probíráme její zdravotní stav, co se od minulého těhotenství změnilo, zapisuji si výsledky krevních testů a ultrazvuků.
Dopíjím kávu a hodnotím, že je nyní všechno v pořádku, a pokud bude těhotenství probíhat nadále fyziologicky, může si zvolit místo porodu doma. Pošlu ji emailem seznam pomůcek, které by si měla připravit a informovaný souhlas s porodem mimo zdravotnické zařízení. Zdůrazňuji, že je dobré být připravena na všechny možné varianty, a také zvolit porodnici, do které by v případě potřeby odjela. Odpovídám na dotazy ohledně případného šití porodního poranění a pomůcek,které si s seou vozím k porodu. Domlouváme se na plánu poraden.
Po chvíli vběhnou děti do kuchyně jako velká voda. Pohody je v této chaloupce hodně.
Na první schůzce je moji nejdůležitější úlohou udělat selekci rizik a zjistit od ženy, jakou péči preferuje a co je pro ni nejdůležitější v těhotenství a při porodu. Protože nemáme doporučení pro ČR, řídím se holandskou směrnicí [4].
Žena by si měla také vybrat svou porodní asistentku dle svých preferencí a sympatií. K tomu také slouží první schůzka. V našich končinách je však porodních asistentek málo, a tak ženy někdy nemají na výběr a musí se spokojit s tou jedinou, která je v dojezdu. Pokud chcete najít porodní asistentku ve svém okolí, podívejte se na mapu porodních asistentek na webu Unie porodních asistentek.
Poradny
Přicházím na poradnu v průběhu 38. týdne těhotenství. Beru si malou tašku pro poradnu z kufru auta a jdu k domu. Z chalupy na mě dýchne pohodová atmosféra. Přivítáme se a probíráme situaci. Dnes je tím dnem, kdy by se již mohlo narodit děťátko doma, je celkově dozrálé, a tak i porod doma možný právě pro něj. Žena má zkušenosti i s dlouhým čekáním u prvního porodu ve 42. týdnu i s druhým porodem na začátku 38. týdne těhotenství. Snad to tentokrát vyjde opět v „normálním“ termínu, přeje si. Kontroluji těhotenskou průkazku, vše je v nejlepším pořádku. Změřím tlak, podívám na to, jestli nemá žena otoky, zhodnotíme váhový přírůstek a zkontroluji moč. Nyní se chystám na zevní vyšetření těhotné pohmatem přes bříško. Tuhle část poraden mám nejradši. Hned se přidají i starší děti a pomáhají. Nejprve si prohlédnu bříško, pak vyhmatávám miminko, malé části, zadeček a záda. Nakonec vyhmatám hlavičku dítěte a hodnotím, jak naléhá na pánevní vchod, zda je již fixovaná. Vše popisuji ženě. A nyní nastává důležitý okamžik. Holčička mi podává krejčovský metr a měříme dělohu. Chvíle pro chlapce přichází nyní. Musí mi pomoci se zapnutím Dopplera na poslech ozev, a už se na to nedočkavě těší. Zelené tlačítko zmáčkne lehce, vždyť už to několikrát dělal. Všichni posloucháme srdeční ozvy miminka. Ženě zjihnou oči a je na své nenarozené miminko pyšná.
Nejčastěji se ženou setkám v těhotenství 3x pokud rodí v termínu, resp. 4x i s úvodní schůzkou. Dostane-li se žena k vypočtenému termínu porodu, poradny jsou potom častější. Jsou ženy, které jsou v mé péči celé těhotenství a ke gynekologovi dojdou dvakrát či třikrát na důležité testy a ultrazvuky. Porodní asistentka má oprávnění vést těhotenskou poradnu [6], bohužel v ČR si tuto péči ženy musí platit z vlastního. Zákon o zdravotních službách [7] jasně definuje kompetenci porodní asistentky provádět poradny těhotných, znemožňuje však proplacení péče, pokud péče není indikovaná lékařem.
Chcete-li dát vědět, že si přejete péči porodní asistentky placenou z veřejného zdravotního pojištění, můžete napsat Ministerstvu zdravotnictví či své pojišťovně. Web, který vám s tím může pomoci: https://kdejemojeporodniasistentka.cz/.
Komunikace
Zvoní telefon. Je brzy ráno, ale už jsem vzhůru. Volá mi žena, že ji v noci odtekla čirá voda. Zatím jsou jen slabší kontrakce, ale mám být připravena. Rekapituluji dnešní den a zjišťuji, že jsem si ho vyhradila na administrativu. To je paráda. Pokud by se porod rozjel, nemusím rušit žádnou schůzku. Vstanu a jdu si udělat čaj. Po necelé hodině píše dula, že je na místě, kontrakce postupně zesilují, a brzy bude čas, abych přijela. Poděkuji za zprávu a píšu, že mohou volat kdykoli. Během 10 minut přichází další zpráva, ať vyrazím. Silnější kontrakce ženu přesvědčují, že mám přijet.
Dorazím k ženě do půl hodiny. Vynesu všechny věci do domu a snažím se zorientovat v atmosféře. Dula je na místě, děti si hrají v přízemí s chůvou a partner pospává vedle. Připravím si Doppler a vyčkávám na vhodnou chvíli mezi kontrakcemi, kdy vždy nejprve poslechnu ozvy miminka. Pak se usadím k ženě a snažím se vyčíst z jejich projevů, jestli se porod blíží, naslouchám, jak komunikuje, jestli nenaznačuje něco mezi řádky. Nasávám klid a důvěru všech. V hlavě si promítám výsledky testů a poraden, přemýšlím, jestli není něco, na co bych neměla zapomenout.
Přijíždí rodinná fotografka. Chová se tiše a obezřetně. Fotí o sto šest.
Usmívám se na ženu a ona na mě. Viděli jsme se předevčírem na poslední poradně a vyplnilo se ji přání rodit tak akorát. Je pár dnů před vypočteným termínem porodu. Jsem za to ráda.
V duchu přemítám, kolikrát za rok musím uklidňovat ženy po 40. týdnu těhotenství, že mají ještě dost času. Čtrnáct dní po vypočteném termínu je v normě. Je to ale těžké. Zdravotníci se po stanoveném termínu většinou k ženě chovají jako k vysoce rizikové, upozorňují na nutnost vyvolávání, straší úmrtím miminka, nefunkčností placenty a doporučují hospitalizaci. Často se stává, že se až nemilosrdně přiklánějí k nejdřívějšímu datu termínu porodu a nejsou ochotni přijmout informaci, že žena třeba otěhotněla později, než by odpovídalo ultrazvukovému vyšetření nebo má dlouhý menstruační cyklus.
Porodní asistentka se může o ženu postarat až do konce 42. týdne těhotenství (42+0). Do té doby se stále jedná o fyziologický průběh potermínového těhotenství. Tuto informaci bohužel nevyčtete v českých doporučených postupech. Čerpám, a nejsem jediná porodní asistentka, z norské směrnice kapitola 3 [5] nebo z holandského seznamu indikací z roku 1998 (amenorea delší než 294 dní – 42+0 se předává žena do péče lékaře, str 20). [4] Jsme součástí Evropské unie a její legislativy (směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 2005/36/ES ze dne 6. července 2005, o uznávání odborných kvalifikací), kde je ukotvené, že je porodní asistentka plnohodnotně kvalifikovaný zdravotník pro toto období. (23)
Foto: Marie Kopřivová
Porod
Poslouchám ozvy.
Vnímám ženu celou svou bytostí.
Čichám vůni plodové vody, pohledem sleduji tvar břicha, kvalitu kontrakcí, vyhmatávám polohu miminka, poslouchám zvukové projevy ženy a tlukot srdíčka.
Žena si přeje vaginálně vyšetřit. Má obavy, že bude zase jen na začátku otevírací fáze, jako při minulých dvou porodech, kdy se i přes silné stahy hrdlo otevíralo pozvolna. Voda již odtéká několik hodin, a tak ji tlačí čas. Nemusí mít obavy, po vyšetření se všichni usmějeme, neboť porod je ve své aktivní části a branka je už hodně otevřená. Žena si oddychne a v klidu si přechází po pokoji.
Jak zjišťuji bezpečnost průběhu porodu? Tomu, kdo si nedovede představit porod mimo zdravotnické prostředí plné techniky, lékařů a léků, může přijít porod mimo zdravotnické zařízení jako velký hazard. Porod je fyziologická záležitost. Schopnosti žen porodit jsou dané a ověřené historicky, to jen moderní společnost v posledních sto letech přidává stále více a více sledovacích technik a řízení porodu ve víře, že nějak vylepší průběh porodu. Diskuze, že ženy a děti dříve u porodu doma umíraly, se vedou stále, dalo by to na samostatný článek. Jasné je, že doma dříve rodily všechny ženy, i ty, které byly nemocné, s dvojčaty, s polohou šikmou, s miminkem koncem pánevním, zkrátka i ty s vyšším rizikem během porodu. Také povědomí o hygieně bylo minimální, antibiotika byla před první světovou válkou neznámá. Nebyl ultrazvuk, a tak se například do poslední chvíle nevědělo o vcestné placentě, která znemožňuje vaginální porod (dnes se takový porod řeší císařským řezem). Dnes máme mnohem lepší diagnostiku, můžeme včas a na 100% rozpoznat polohu dítěte a uložení placenty. Hustota zdravotnických zařízení je velká, máme k dispozici antibiotika, uterotonika, císařský řez jde udělat téměř okamžitě aj.
Podle mého názoru je nejdůležitější vnitřně věřit, že většina zdravých žen se zdravým těhotenstvím je schopna porodit přirozeně. K tomu je potřeba vytvořit vhodné podmínky pro porod tak, aby byly podpořeny přirozené fyziologické procesy. Ženu ujistit, aby důvěřovala sobě, svému tělu i svému miminku. Do systému by bylo užitečné zavést kontinuální péči porodní asistentky a rozdělit ženy na nízkorizikové a ženy s rizikem, tak jak je to v řadě vyspělých zemí ve světe. O ty nízkorizikové by se primárně staraly zkušené porodní asistentky v malých týmech a o ženy s rizikem by primárně pečovaly gynekologové v kombinaci s porodními asistentkami. Tato péče je efektivní, výhodná pro ženu a levnější pro zdravotní pojišťovny [4, 18].
Co tedy dělám u porodu, abych zjistila rizika a pokud by byl potřeba převoz do porodnice, tak nejlépe po vlastní ose? Vycházím z Principů v porodní asistenci [3] , holandského seznamu indikací [4] a nebo norské směrnice [5].
- Sleduji ženu kontinuálně, minimálně od 32. týdne těhotenství (pokud by mi zavolala neznámá žena, že rodí a mám k ní přijet k porodu, tak ji odmítnu)
- Žena musí být zdravá, neužívat žádné léky ani doplňky stravy (hlavně se jedná o magnézium ve velké míře) tak, aby při porodu žádný lék neovlivňoval fyziologický proces. Je informovaná o rizicích porodu a porodu mimo zdravotnické zařízení a souhlasí oba partneři.
- V závěru těhotenství zevním vyšetřením zjišťuji, jak naléhá hlavička plodu a pokud není fixovaná (u prvorodičky) nebo nenaléhá těsně (u vícerodiček), chci být u začátku porodu co nejdříve. Zajímám se o postavení plodu. Eliminuji tím nenadálé otočení miminka, špatné naléhání nebo výhřez pupečníku. Od 36. týdne doporučuji pravidelné poradny každý týden. GBS pozitivní (Streptokok Agalacticae) není překážkou při porodu doma za určitých podmínek (odtok vody delší než 12 hod bez známek počínajícího porodu, doporučuji odjezd do porodnice).
- Po příjezdu k porodu poslouchám kvalitu a frekvenci srdečních ozev dítěte. Dále pak v pravidelných intervalech až do porodu.
- Vyšetřím fyziologické funkce ženy.
- Sleduji progres porodu.
- Po domluvě vyšetřuji také vaginálně, hlavně při nejasnostech, jak naléhá miminko, v jaké fázi se nachází porod a po odtoku plodové vody.
- Všímám si krvácení, špinění, hlenové zátky, délky porodu a síly ženy. Hlavně u prvorodiček je vyčerpanost a únava v závěru porodu rizikový faktor.
- Neprovádím žádné zdravotnické zásahy (vyvolávání porodu léky, urychlování porodu oxytocinem, protržení vaku blan, rutinní podávání uterotonik na porod placenty). Používám jen nefarmakologické metody (klystýr, polohování, masáže, rebozo, aromaterapie, hydroterapie, muzikoterapie, podporující slovo).
- Chráním hráz teplými obklady a řídím se všemi ostatními doporučeními. Nedělám rutinně nástřih hráze.
- Nedělám tlak na fundus, neprovádím epiziotomii (jen při ohrožení života dítěte, kdy je indikovaná).
- Ideální stav by byl, aby v závěru porodu byla přítomná druhá porodní asistentka. Je jich však nedostatek, jsem ráda i za přítomnost zkušené duly.
- Po porodu doporučuji bonding a sleduji fyziologické funkce u miminka celou dobu od narození, dotepání pupečníku je standardem.
- Jsem ráda za kontrolovaný porod placenty ve vlastním tempu ženy. Nastane-li krvácení před porodem placenty, snažíme se o rychlý porod placenty a eliminace krevní ztráty. Vozím s sebou lék první pomoci, který použiji v případě většího krvácení po porodu (od r. 2016 - 2021 jsem RZP na poporodní krvácení nevolala).
- Jsem vždy připravena volat RZP a do detailů je seznámit s celým průběhem porodu a nynějším stavem ženy a dítěte. Mám vždy při ruce pomůcky pro první pomoc.
- Odjíždím do ženy a dítěte po dvou až třech hodinách po porodu, jen když je vše v pořádku.
- Je-li potřeba jakákoli intervence doporučuji ženě přejezd do porodnice
Dokumentace
Otvírám dokumentaci. Vyhledávám si složku ženy a připravuji si část o průběhu porodu. Zalézám si do klidného kouta, ať nikoho neruším.
Porod běží volným tempem, mám tak čas si vše zapisovat. Nepotřebuji stůl, klek je má nejoblíbenější pozice. Zběžně se podívám, na co se mám zaměřit. Soustředím se. Přeci jenom jsem u porodu jediný zdravotník, a tak si nemůžu dovolit chybovat.
Někdy je porod tak rychlý, že když přijíždím k ženě, stihnu si jen tak tak vzít rukavice a maximálně poslechnout ozvy. Pomáhá mi znalost ženy, zběžně si pamatuji i její anamnézu a zdravotní stav. V kontinuální péči mám náskok nad nemocničními porodními asistentkami, které musí zjišťovat informace i v tak vyhrocené situaci. Dělat počítačový příjem (aby seděl čas příjmu a čas porodu) a připravit se na možná rizika rychlého porodu, připravit si pomůcky a navázat kontakt se ženou.
Vedení dokumentace je povinnost každého zdravotníka, komunitní porodní asistentku nevyjímaje. Musí obsahovat všechny náležitosti jako v nemocnici. Ve zdravotnickém zařízení to má porodní asistentka jednodušší. Digitalizace systému zjednodušuje vypisování hlaviček a rodných čísel, čas a datum se zaznamenává automaticky. Já vedu dokumentaci papírovou formou. Nedokážu si představit, že budu ještě s sebou tahat počítač a tiskárnu, ale možná, že se i k takovému rozhodnutí dopracuji.
Foto: Marie Kopřivová
Sledování miminka
Žena se dostává do závěrečné fáze otevírání. Už si nechce povídat, začíná se uzavírat do sebe. Se stahy pracuje, prodýchává je a začíná pociťovat únavu.
Sleduji ozvy děťátka. Už několik let mám přenosný Doppler na poslech ozev, a je to můj spolehlivý pomocník. Bez něj bych u porodu byla jako bez ruky. Mohu s ním poslouchat ozvy v jakékoli poloze, žena kvůli tomu nemusí měnit pozici. V aktivní části porodu co 15 minut a v druhé době porodní dokonce po každé kontrakci. Žena slyší ťukot srdíčka a já jej mohu hodnotit i poslechově a nejenom číslem.
Poslech ozev doporučuje WHO v pravidelných intervalech, nedoporučuje však rutinní natáčení CTG monitoru 20 min u zdravé ženy a fyziologicky se vyvíjejícího se porodu [16,17]. V porodnicích v ČR stále podléhá natáčení ozev rutinní praxi každé 2 hodiny nebo kontinuálně (v oficiálních doporučeních ČGPS doporučení pro CTG u fyziologického porodu není zpracováno, obecně si podmínky stanovuje každá porodnice sama, většinou při příjmu a pak jedenkrát za dvě až tři hodiny). Je to forenzní záležitost, lékaři v případě soudních sporů pak mají v rukou důkaz v podobě záznamu z poslechu ozev CTG. Několika studiemi se prokázalo, že u zdravé ženy nepřináší výhody rutinního natáčení záznamu ozev pro plod, přináší však vyšší riziko pro ženu [8]. Interminentní poslech ozev doporučuje také Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) [9].
Foto: Marie Kopřivová
Přítomnost
Věnuji čas ženě. Nespěchám, nejsem rozptylována dalšími povinnostmi, se kterými musí počítat nemocniční porodní asistentka. Mám na starost jen tuhle ženu. Přizpůsobuji se ženě a jejím potřebám. Sdílím s ní a dulou [10] okamžiky u porodu. Jsme tam s ní a pro ni, poskytujeme ženě laskavou péči, respektujeme vlastní rytmus porodu, necháváme dostatek času.
Pozoruji kvalitu kontrakcí, rozpoložení ženy, snažím se vyčíst, co by ji pomohlo. Klid a odpočinek? Úleva teplé vody? Masáž. Hudba. Ticho?
Síla a délka kontrakcí odráží polohu miminka a naléhání hlavičky. Zrovna u této ženy je evidentní, že má miminko v pánvi opravdu dost prostoru a záleží na tom, v jaké je žena poloze. Kontrakce sílí, ale stále jsou nepravidelné, přestože je žena v závěru otevírací fáze porodu. Velmi záleží na tom, jakou zvolí polohu. Doporučuji ženě pravý bok. Dítě má záda uložená vpravo a ve většině případů v této poloze hlavička dítěte lépe vklouzne do pánve. Žena odpočívá, ale stahy na boku zeslabují. Necháme ji chvíli si zdřímnout, v noci mnoho nespala. Nevadí nám, že usíná a kontrakce na chvíli slábnou. Potřebuje nabrat sílu.
Jsme tady pro ni. Tichá přítomnost ženské sounáležitosti.
Po chvíli, mění žena pozici. Domlouváme se s dulou, že použijeme šátek rebozo a pomůžeme miminku dostat se do správného úhlu. Už i žena si přeje, aby se miminko narodilo. Víme, že je žena v aktivní části porodu, jen potřebuje silnější a pravidelné kontrakce. Dula při kontrakci šátkem přizvedává břicho, je vidět, že naše práce zabírá. Kontrakce jsou silné a pravidelné. Žena si musí ulevovat mručením. Už to začíná tlačit.
Připravuji si věci k porodu i nahřátý obklad na hráz. Chystám také věci na miminko. Porod může přijít každou chvíli. Přichází také partner ženy. Atmosféra v pokoji se mění. Očekávání, radost z postupujícího porodu a síla a náročnost závěrečné fáze porodu se mísí dohromady.
Být se ženou je pro mou práci důležité. Vnímám, že moje přítomnost snižuje míru vnímání bolesti a stresu. Zvyšuje to sebevědomí ženy, která může porodit svými vlastními silami a má důvěru v to, že ji jako porodní asistentka mohu pomoci všemi dostupnými nefarmakologickými metodami k porodu. Není to jen můj pocit, dokazují to četné studie a články. [11, 12] Také přítomnost duly u porodu přináší ženě benefity a přelomové studie zjistily přínos této nezdravotnické profese [19, 22].
Kontinuální péče porodní asistentky mění pohled na celý proces porodu jako přirozenou věc, WHO nabádá, aby se časový tlak na délku porodních dob individuálně rozvolnil [3].
Foto: Marie Kopřivová
Narození
Ťuk, ťuk, ťuk. Ozvy jsou ve fyziologickém rozmezí. Je to rytmus běžícího koně. Balzám pro uši porodní asistentky. Tohle bude asi poslední poslech před porodem, říkám si.
Žena zaujala polohu v náručí svého muže. Kontrakce jsou nejsilnější. Dula pomáhá s přidržením bříška, miminko je ve správném úhlu. Přichází tlačící kontrakce. Nahřívám hráz a obě s dulou povzbuzujeme ženu. Ukazují se vlásky.
Další stah. Křik ženy a tlak.
Narodí se celá hlavička.
Chvíle klidu. Čekáme na další kontrakci. Okamžik, kdy je dítě mezi nebem a zemí. Žena nabírá sílu a …
Hlavička se otáčí, rodí se raménka i celé tělíčko.
Miminko je venku. Nadechuje se a broukne. Žena si jej bere na hrudník a vítá se s ním. Je šťastná.
Vždy se snažím o zachování fyziologie. Tak jak jsem se to učila ve škole. Nesahat na hlavičku, netahat za ni, počkat na dorotování ramének a až poté popřípadě pomoci s vybavením miminka. Pokud se ani na další kontrakci miminko nehne, nejčastěji stačí změna polohy ženy. V této situaci si vzpomenu na starého pana doktora v porodnici ve Vrchlabí, kterého jsem pozorovala při práci. Pokud měl někdo tendence tahat/klopit za hlavičku mimo kontrakci nebo ihned po porodu hlavičky, okamžitě zasáhl a zvýšil hlas, aby to lékař, či porodní asistentka nedělala. Bylo mu už přes sedmdesát, zkušenosti za ním stálo mnoho. Ctil fyziologii a nechtěl si nadělat problémy s dystokií ramének a zbytečnému traumatu dítěte. Děkuji mu, že mi tuto cestu ukázal, protože když jsem pak nastoupila do jiné porodnice a viděla ten spěch na porod ramének a urychlování narození tahem za hlavičku, myslela bych si, že je to normální a také bych se tuhle škodlivou netrpělivost naučila.
V nejnovější učebnici pro porodní asistentky se píše: „Po porodu hlavičky se ruce oddálí a vyčká na zevní rotaci. Poté se skloněním plodu pomůže porodu předního raménka a odkloněním druhým směrem, porodu zadního raménka.“ [13] Tady se ale počítá s polohou ženy v polosedu/vleže, kdy se miminko rodí „do kopce“. Pokud je žena v jiné pozici např. v kleku, dřepu nebo startovací pozici, ve většině případu není potřeba pomáhat s porodem ramének. Působí zde na dítě gravitace a ono se rodí svou vlastní silou/vahou. V těchto pozicích je také méně porodních poranění ženy. Bohužel na to nemám žádnou studii, ale jen vlastní zkušenosti.
Přilnutí
Bonding neboli přilnutí matky a dítěte. Stále mě tenhle okamžik dojímá a nemohu se ho nabažit.
Sama jsem jej nezažila u prvního porodu, a i u druhého porodu to nebyl ten „správný“ bonding. Syna zabalili do zavinovačky a položili vedle mě na výhřevné lůžko. Pamatuji si, že jsem se na něj celou dobu dívala jako na svatý obrázek. Co teprve, když bych jej dostala rovnou na bříško? To by byla exploze emocí. Tohle už nevrátím, ale o to víc se snažím nemařit tento okamžik u svých klientek ani zbytečnými vyšetřeními ani povídáním a nucením k přiložení dítěte. I samopřisátí má svůj čas.
Jediné vyrušení je porod placenty, který jde často hladce a není potřeba žádných intervencí. Po porodu placenty je čas na zavolání dětí a ostatních.
Rodina se vítá s novým členem, přijdou sourozenci a okukují miminko. Rodinná fotografka má spoustu práce, děti jsou nadšené a maminka šťastná a hrdá na svou velkou rodinu. Vše je přirozené a nenásilné. Nechávám je v pokoji a jdu vedle sepisovat dokumentaci.
Po porodu mám spoustu práce s dokumentací. Musím vysat zprávy pro pediatra, pro gynekologa a papíry na matriku. Vyplní mi to celou hodinu po porodu, připadám si jako spisovatelka. V průběhu ještě kontroluji ženu, pomohu do sprchy a na závěr také ošetřím novorozence, tak jako v porodnici. Odjíždím necelé tři hodiny po porodu.
Foto: Marie Kopřivová
Poporodní návštěvy
Přijíždím k ženě. Jsem tady už jako doma. Vstupuji do chaloupky.
Dole jsou starší sourozenci, běží ke mně a volají, že mají nové miminko a co se všechno událo od včerejšího dne. Dopoledne tady byla dula a pomohla ženě s kojením. Žena si to pochvaluje, říká že zase úplně zapomněla, jaké to je znovu kojit. Ale stačilo upravit polohu miminka a vše se podařilo. Zkontroluji ženu i dítě, vše zapisuji do dokumentace. Zjišťuji, že je vše v nejlepším pořádku a domlouváme se na další kontrolu a odběr z patičky u miminka. Lékařka je ráda, že tento odběr udělám, i v minulých těhotenstvích si to pochvalovala. Také se dnes přijede podívat na miminko.
Je radost spolupracovat ve všech rovinách.
Porodní asistentka je oprávněna pečovat i o novorozence. Je to jedna z jejich kompetencí. Bohužel se v našem zdravotním systému často vylučuje z péče o něj. Mnohdy ani porodní asistentky v porodnicích neví o této své kompetenci nebo ji nemohou využít, protože novorozenec od svého narození spadá po novorozenecké oddělení, kde jsou zaměstnány většinou dětské sestry.
Občas se dostanu do sporu s obvodními pediatry, kteří absolutně neuznávají mé kompetence. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v § 5 odst. 2 specifikuje: „Porodní asistentka může poskytovat bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickému novorozenci prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádět jeho první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace.“ [20, 21].
Rozloučení
Já jsem tvoje porodní bába, říkám holčičce na poslední poporodní kontrole.
Všechno je v pořádku, miminko už začíná přibírat a má se čile k světu.
Žena je také v pořádku. Pokud by měla obtíže s kojením, potřebovala poradit s péčí o miminko, může se kdykoliv ozvat mně nebo dule a požádat o další návštěvu.
Ještě se naposledy rozloučíme, obejmeme a já jdu domů. Nechávám za sebou sebevědomou ženu, která zvládla porodit podle svých představ. Porodila své dítě silami, kterými nás vybavila matka příroda.
Obě by si zasloužily více poporodních kontrol, a hlavně hrazených zdravotní pojišťovnou. Bohužel náš systém nechce uznat porodní asistentku jako odbornici na ženu a dítě v šestinedělí a blokuje péči bez indikace lékaře.
Při srovnání s Německem jsme u nás v ČR nechali ženu napospas vakuu. V Německu má každá žena možnost až 12 návštěv porodní asistentky u sebe v domácnosti. Vše hradí pojišťovna. Porodní asistentka navštěvuje ženu po celou dobu šestinedělí, dokonce osm týdnů po porodu, kontroluje zdravotní stav obou a sleduje kojení a pomáhá s péčí o miminko [14].
Foto: Pavlina Martin
Administrativa
Konečně jsem získala rodné číslo holčičky. Musela jsem se ženě připomenou, má tolik starostí s péči o dvě starší děti a malého novorozence.
Zákon říká, že první zdravotník, který miminko a ženu po porodu ošetřil má vyplnit dokumenty pro matriku a také informace pro Český statistický úřad. Je to práce navíc, kterou po mě úřad vyžaduje, ale neproplácí. Já se však rozhodla každé miminko od roku 2020 zaznamenat do statistik. Jedině tak se stát, potažmo ministerstvo zdravotnictví může dozvědět, kolik žen plánovalo porod doma a kolik nakonec doma porodilo. Bez reálných čísel se nedá plánovat další směřování našeho systému, a tak, i pod hrozbou pokuty, zapisuji všechna miminka i ženy do ÚZIS.
Musím si také zkontrolovat, jestli mi došla platba na účet za celý doprovod k porodu. Je to podnikání jako každé jiné. Tak mě čeká i tato práce.
Některým ženám pojišťovna proplatí velkou část mé faktury, ale mnohým neproplatí ani korunu. A to i v případě, že je žena požádá a vysvětlí, kolik ušetřila peněz zdravotní pojišťovně, když porodila doma a nevyužila hospitalizace u sebe a ani u miminka. U bezproblémového, fyziologického porodu to může být až 20.000 Kč. Se svými klientkami se snažíme působit na systém, ale zatím není opora v zákoně a pojišťovna vždy vyžaduje indikaci lékaře, kterou klientky hodně těžko shánějí. Jsou však pojišťovny, které proplatí opravdu velkou část mojí péče. Je jí pojišťovna 207 https://www.ozp.cz/ a jsem za to moc ráda.
Tohle je celý příběh kontinuální péče porodní asistentky.
Stojí za ním ještě neviditelná práce. Tou neviditelnou prací je vlastní vzdělávání, správa webu, odpovídání emailem na různé dotazy, fakturace, domlouvání schůzek, telefonické konzultace, spolupráce se zastupujícími porodními asistentkami, péče o pomůcky, technické zabezpeční, dezinfekce a úklid tašek, objednávání zdravotnického materiálu, dlouhodobé skladování dokumentace, řízení, starost o automobil, údržba automobilu, úklid konzultační místnosti, péče o svou profesní duši supervizemi, dobrovolnická pomoc své profesní organizaci UNIPA a spoustu jiných maličkostí.
Dělám tuto práci moc ráda a doufám, že budu moci co nejdéle pomáhat ženám jít za svým snem.
Vaše porodní bába
Martina
S laskavým svolením ženy a její rodiny. 2.5.2021
Zdroje:
1/ Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study.
Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011;343:d7400 http://www.biostatisticka.cz/birthplace-in-england-vliv-planovaneho-mista-porodu-na-vysledek-porodu-u-zdravych-zen-s-nizkorizikovym-tehotenstvim/
2/ Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. Janssen PA, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. CMAJ 2009 Sep 15;181(6-7):377-83 http://www.biostatisticka.cz/british-columbia-vysledky-planovanych-porodu-doma-v-peci-registrovane-pa-v-porovnani-s-porody-v-porodnici-v-peci-pa-nebo-lekare/
3/ UNIPA, Principy péče v porodní asistenci https://www.unipa.cz/wp-content/uploads/2019/04/Z%C3%A1kladn%C3%AD-principy-p%C3%A9%C4%8De-v-porodn%C3%AD-asistenci_v3.pdf
4/ UNIPA, Seznam porodnických indikací, https://www.unipa.cz/wp-content/uploads/2018/01/Seznam_porodnickych_indikaci.pdf
5/ Norská směrnice Směrnice pro porody doma – Těhotenství, porod a šestinedělí v bezpečí. IS -‐ 2012
6/ UNIPA, Kdo je porodní asistentka, https://www.unipa.cz/porodni-asistentka/
7/ UNIPA, legislativa týkající se porodní asistentky, https://www.unipa.cz/porodni-asistentky/pravo-a-legislativa/zakony-a-vyhlasky/
8/ Are admission CTGs effective?, odkazy na studie: https://birthsmalltalk.com/2020/11/12/are-admission-ctgs-effective/?fbclid=IwAR2UH18-WG6FL1NvsVPTF9i_f7F_XivC_6I_UzuV4ONlV_PjLRGRyMiMk0Q
9/ Doporučení ICM pro interminentní sledování plodu během porodu https://www.unipa.cz/icm-position-statement-intermitentni-auskultace-pro-monitorovani-stavu-plodu-behem-porodu/
10/Kdo je dula, Česká asociace dul, https://www.duly.cz/kdo-je-dula/
11/ JONGE A., DAHLEN H., DOWNE S., Watchful attendance´during labour and birth, 2021, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575621000240?fbclid=IwAR0vgY4eza8DVY4zXc5APTSl2qyc7TmQ-k6esd3Y3YhXzc8XzP-Iu4zV0-Q
12/ BRADFIELD Z.,HAUCK Y., DUGGAN R, KELLY, M, 2019, Midwives' perceptions of being 'with woman': A phenomenological study, Article, ISSN: 14712393: https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-85073741669&origin=inward&txGid=41f3838f442a3fcc34dbd74752fd3ff6
13/ PROCHÁZKA M. a kol., Porodní asistence, 2020, Maxdorf, ISBN 978-80-7345-618-4, str. 406
14/ Analýza Ligy lidských práv https://llp.cz/wp-content/uploads/Pece_porodnich_asistentek_mimo_porodnice.pdf
16/ Doporučení WHO pro péči během porodu pro dosažení pozitivní zkušenosti s porodem, 2018, https://www.unipa.cz/wp-content/uploads/2018/10/WHO-p%C3%A9%C4%8De-p%C5%99i-porodu-CZ-libre-2.1.pdf
17/ Oficiální vyjádření ICM, Intermitentní auskultace pro monitorování stavu plodu během porodu, 2020, https://www.unipa.cz/wp-content/uploads/2020/10/Intermitentni-auskultace-oficialni-vyjadreni-ICM.pdf?fbclid=IwAR2T0VkznTRrr5WP6dHwTmF2OPwGKEWVwcJ9P2JOdV2KgXgobZ2w7sh4oiA
18/ Cochrane: Péče vedená porodními asistentkami versus jiné modely péče o těhotné a rodící ženy, 2013, http://www.biostatisticka.cz/pece-vedena-porodnimi-asistentkami-versus-jine-modely-pece-o-tehotne-a-rodici-zeny/
19/ Hodnett et al., 2017, Continuous support for women during childbirth, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub6/full
20/ Vyhláška 55/2011 Sb., https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55
21/ UNIPA, Oprávnění porodní asistentky provádět oděr z kapilární krve pro laboratorní screening, https://www.unipa.cz/opravneni-porodni-asistentky-provadet-odber-kapilarni-krve-z-paty-novorozence-pro-laboratorni-screening/
22/ Marshall H. Klaus, John H. Kennell, Phyllis H. Klaus, Porod s dulou, 2004, ISBN 80-86356-34-5
23/ Ivo Telec, Porody ve vlastním sociálním prostředí podle práva, aktualizováno 2021 https://zdravotnickepravo.info/porody-ve-vlastnim-socialnim-prostredi-podle-prava/